健康診断・人間ドックのご予約

ご予約に関するご案内と注意事項

下記予約フォームからのお申し込みは、予約リクエストとして受け付けております。
予約が確定したものではありません。
ご予約受付後、数日以内にメールまたはお電話にて、ご予約内容確認のご連絡をいたします。
全国健康保険協会(協会けんぽ)の保険証をお持ちのご本人様は、協会けんぽのご予約フォームからお申込みください。

保険証情報について

保険者番号や保険証記号、本人/家族区分は健康保険証に記載されています。
各団体から配布されている健康保険証をご参考にご入力ください。

健康診断・人間ドック ご予約フォーム

申込会社名(健康保険組合名)

※会社・健保組合を通してのお申し込みの場合は、必ず会社名・健保組合名をご記入下さい。
申込会社担当部署名
申込会社担当者名
申込会社住所
住所
申込会社電話番号
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ご本人様情報

お名前
ふりがな
性別
生年月日
年  月 
住所
住所
マンション名・部屋番号
電話番号
携帯電話番号
メールアドレス
スタッフ番号
保険証情報
1.保険者番号
2.記号
3.番号 枝番
4.本人または家族
申し込み内容
 
オプション検査ご希望の方は、検査内容をご意見欄に記載して下さい。
 
定期健診A、定期健診Bのみの方は原則午後からのご案内になります。
 
 その他の方は下記にコース名をご入力ください
入社前健診結果の受取方法

※指定用紙ありの方は、窓口受取のみため窓口受取をご選択ください。
支払い方法

※会社請求の場合は申込会社情報の入力をお願いいたします。
※会社・健保組合を通してのお申し込みの方以外は「本人支払い」をご選択ください。
領収書 宛名
領収書 但し書き
第一希望日

※希望日は14日以降先の日程でお願いいたします。
第二希望日

※希望日は14日以降先の日程でお願いいたします。
第三希望日

※希望日は14日以降先の日程でお願いいたします。
その他、胃カメラ検査へ変更やオプション検査の追加、婦人科検診の女性医師希望など、ご要望がありましたらご記入ください

指定用紙(画像ファイル)をお送りいただく場合は、メール(dock@mainichi-dr.com)にて、お送りください。